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martes, 26 de octubre de 2010

caso práctico mutismo selectivo

Caso de Mutismo selectivoDescripción de la problemática.Como datos significativos para el diagnóstico, cabe destacar que el alumn@ sólo habla en el ámbito familiar, no obstante, en casa habla poco. Tiene un lenguaje simple y poco estructurado.
El problema tiene una duración actual de cuatro meses. No socilita ir al baño.
En el aula se comunica con gestos y movimientos de cabeza, comprende las instrucciones. Llora y presenta sensibilidad a los ruidos, tensión, miedo a empujones.

Se puede constatar que las características que presenta el alumn@, cumplen con los criterios diagnósticos del DSM-IV, para el mutismo selectivo:

- Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales específicas a pesar de hacerlo en otras situaciones.
- La alteración interfiere en el rendimiento escolar.
- La duración de la alteración es de por lo menos un mes.
- La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez del lenguaje hablado requerido en la situación social.

El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicación y no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico.

Los datos relevantes para la intervención son los siguientes:
Tras la exploración se constata que las áreas de puntuación más bajas fueron, el Lenguaje espontáneo, Socialización y Motricidad.
En función de estos datos, pasaremos a realizar la correspondiente intervención logopédica:

INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA.1. Objetivos en el trabajo de estimulación del alumn@
En primer lugar, sería conveniente reunirnos con los padres y profesor para darles a conocer la explicación del problema, los objetivos terapéuticos que se estimen prioritarios y el papel que deben desempeñar unos y otros, durante las fases del tratamiento.
Los objetivos terapéuticos propuestos son los siguientes:
1. Restablecer la comunicación verbal del sujeto en el entorno escolar.
2. Incrementar la interacción social
Junto a estos dos objetivos conductuales existirá un tercero psicopedagógico como complemento:
3. Elaborar un programa de trabajo individual en las distintas areas de desarrollo que
permita graduar la dificultad de las tareas escolares de acuerdo con los dominios de
conocimiento del sujeto.

2. Planteamiento-descripción de las sesiones de trabajo incluyendo las orientaciones de colaboración para los padres.La intervención modificadora se va a llevar a cabo en dos fases, de 2 y 5 semanas respectivamente, empleándose en ellas las siguientes técnicas: relajación -en grupo-, desensibilización sistemática in vivo y economía de fichas.

La relajación en grupo se va a realizar siempre un cuarto de hora antes de la sesión de desensibilización sistemática in vivo, corriendo a cargo de la educadora del aula para lo cual ha sido entrenada.

La economía de fichas se estableció de acuerdo con un contrato del que fue informada toda la clase en aquellos apartados en los que ésta resultaba implicada benéficamente, pues, los reforzadores de apoyo por los que podían ser canjeadas las fichas ganadas por el alumn@ favorecían tanto al propio sujeto como al grupo-clase.

Para facilitar el seguimiento del grupo-clase, de las posibles consecuencias positivas de las que podían verse beneficiados, se dispuso junto a la hoja de registro, donde se anotaban las fichas ganadas por AAC, el valor de cada uno de los reforzadores de apoyo. Con el mismo objetivo la hoja de registro se adhirió a una de las paredes de la clase para facilitar su visualización.
Se eligió un mismo formato de ficha con tres colores -rojo, verde y azul- que designaban a tres tipos de reforzadores de apoyo (incremento del tiempo de recreo, golosinas y refrescos para fiesta y excursiones). Cada ficha, a su vez, fue subdividida en cuatro subunidades de un cuarto, lo que nos permitía regular mejor la valoración de las conductas que se pretendían reforzar. La gradación final quedó como sigue: una ficha azul = dos verdes; una verde = seis rojas.
Entre los reforzadores de apoyo figuraba la compra de tiempo para jugar con otro niño/a al balón en horario lectivo, lo que incluía, junto al refuerzo de la actividad, el refuerzo social administrado por sus compañeros; otro reforzador de apoyo eran las golosinas y refrescos para celebrar una fiesta el viernes , suprimiendo la última hora de clase. La conducta de interacción física no fue incluida en el contrato hasta el onceavo día de iniciado el tratamiento (tercera semana). Las fichas podían ser ganadas tanto en el desarrollo normal de la clase (saludar o contestar al saludo, preguntar o contestar a la profesora o a un compañero/a, ...) como durante el desarrollo de las sesiones de desensibilización sistemática in vivo , de acuerdo con las cláusulas del contrato.

El programa de refuerzo diseñado incluía distintas fases de razón fija, se empezó reforzando cada respuesta -refuerzo positivo y continuo-, para concluir, en una última fase, reforzando cada diez respuestas verbales.
La retirada del programa individual se realizó pasando a un contrato entre clase y profesora en el que los reforzadores de apoyo fueron mantenidos, pero se reformularon las clausulas del contrato adaptándolas a conductas de rendimiento académico y estableciendo una nuevo baremo para la consecución de los reforzadores.

Las sesiones de desensibilización sistemática se desarrollaron a razón de una por día y con una duración inicial de cinco minutos que se fue incrementando a razón de un minuto/sesión hasta llegar a quince minutos.
La construcción de la jerarquía de desensibilización sistemática resultó de la combinación de tres variables: número de personas presentes (Profesora de apoyo, niño, psicólogo), longitud de la respuesta verbal (tomando como unidad de la misma la palabra: frases de dos, tres, cuatro, ... palabras) y lugar (despacho del psicólogo, sala de logopedia, clase sin compañeros,...).
Las tareas utilizadas en la densenbilización sistemáica han sido tomadas del Método Multidimensional Cambrodi (1978). Durante las diez primeras sesiones las tareas fueron exclusivamente manipulativas.
La segunda etapa del tratamiento (cinco últimas semanas) difirió de la primera en la introducción en el contrato de la aproximación física y en el intento de que la familia cooperase en el tratamiento. Como orientaciones para los padres podemos citar:
- Ofrecer al niño un ambiente de seguridad, comunicación, serenidad, comprensión y afecto.
- Eliminar actitudes de sobreprotección
- Manifestar confianza en las posibilidades del niño y en la superación del problema.
- Evitar los estilos de autoridad rígidos y la exigencia excesiva de perfección en el niño.
- Desarrollar hábitos correctos de autonomía y rutinas en la dinámica familiar adecuados a su edad en relación a la alimentación, higiene, vestido, orden…
- Asignar responsabilidades adecuadas a su edad que repercutan positivamente en la familia.
- Establecer normas básicas de funcionamiento en el hogar.
- Incidir en lo positivo, destacando sus puntos fuertes, reforzando las tareas que el niño realiza adecuadamente y utilizando con frecuencia el refuerzo social.
- Buscar actividades físicas de carácter lúdico que permitan descargar las tensiones que experimentan los niños durante la jornada escolar.
- Facilitar al máximo la interacción con sus compañeros, vecinos y amigos de su edad (actividades extraescolares, salidas, parques, fiestas, espectáculos).
- Mantener una comunicación recíproca y continuada con la escuela para coordinar las acciones.

Criterios globales de intervención .La intervención deberá tener en cuenta las siguientes premisas:

Tanto las actitudes de sobreprotección como las que tienden a minimizar o ignorar el problema y que tienen como objetivo no provocar sufrimiento en los niños, no hacen más que reforzar e incrementar el mutismo.
Las situaciones comunicativas naturales no son suficientes para superar el mutismo. Es necesario planificarlas y diseñar otras situaciones, garantizando siempre el éxito de los intercambios comunicativos del niño.
En cada momento de la intervención se partirá de lo que el niño es capaz de hacer con ayuda.
La exigencia se ajustará a una progresión y se mantendrá a lo largo de todo el proceso, evitando la tendencia natural a la acomodación, en el nivel alcanzado, tanto de los niños como del ambiente.
La necesidad de rigor y sistematicidad y la diversidad de ámbitos afectados exige la coordinación de todos los implicados.
El objetivo final de la intervención es que el niño con mutismo selectivo sea capaz de interactuar verbalmente de forma espontánea con los adultos y niños de la escuela y de su entorno social y familiar, llevando a cabo peticiones verbales espontáneas y respondiendo de forma audible a las preguntas que los demás interlocutores le plantean.
Actuación en la clase, orientaciones para la tutora.
Actuación en el aula de Logopedia: justificación del método de desmutización elegido y concreción de los distintos tipos de actividades de intervención desmutizadora.
Partiendo del concepto de mutismo como un miedo exagerado a hablar, se entiende que una de las maneras de superarlo consiste en afrontar las situaciones socio comunicativas que lo provocan. Dado que en la escuela se producen gran cantidad de situaciones de este tipo, será uno de los entornos prioritarios en los que se debe centrar la intervención.
La tarea fundamental del profesorado y especialmente del tutor del niño será, por una parte, la de establecer una vinculación afectiva positiva con el niño que le aporte la seguridad suficiente para enfrentarse a las situaciones, y por otra parte, la de diseñar y planificar actividades de clase que requieran de una comunicación verbal. Estas actividades deberán estar graduadas en función del habla que se requiera en la situación comunicativa, para ello tendremos que manejar aspectos tales como la longitud de la frase, el tono de emisión, el número de personas presentes, la elaboración del contenido.

Final del tratamiento y resultados previsibles:Aunque es poco frecuente, el mutismo selectivo requiere cuidadosa atención por su persistencia y su impacto en la vida del niño. La terapia de conducta, es el tratamiento más utilizado en la actualidad para este trastorno. Con la publicación de estudio de casos y controles con adecuados diseños científicos, los profesionales de la salud mental tienen en la actualidad unas pautas de tratamiento para el mutismo selectivo. Aunque todavía se requieren más estudios científicos para poder afirmar que se tiene una curación definitiva, pero las expectativas son mucho mejores que hace unos años.
Una vez que la niña se ha normalizado en las situaciones que presentaban la problemática, y teniendo en cuenta a todas las partes se puede dar por finalizado el tratamiento.
No obstante la tutora debe de seguir observando a la niña siguiendo las pautas que se le han recomendado y en caso de algún cambio reseñable habrá que comunicarselo al logopeda.
La familia debe participar según las pautas recomendadas fomentando la socialización de la niña. Por último hacer un seguimiento periódico.

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